联合治疗的重要性
50％左右的2型糖尿病患者在发病时,其大血管并发症已经不是最早期阶段。随着糖尿病病程的延长,大血管并发症的治疗愈加困难。2型糖尿病患者大血管并发症是非糖尿病患者的2~4倍,其死亡率也呈同等程度增加。而糖尿病并发的冠心病或卒中是糖尿病患者花费增加、生活质量下降以及死亡上升的最重要原因。由于治疗的改善和心血管危险因素(包括血压、血脂等)的控制,目前一般人群的死亡风险有一定程度下降趋势。然而肥胖以及糖尿病患者的冠心病死亡率却在增加。
既然2型糖尿病造成的心血管风险不仅有血糖因素,还存在着多种因素(血脂紊乱、高血压等)。那么,这些危险因素究竟孰轻孰重呢?共识建议,对2型糖尿病患者而言,无论是血糖、血压还是血脂,都应同时采取积极的综合治疗。当然,对于代谢综合征的其他危险因素也应同时给予干预。
联合药物的选择
研究证实,选择作用机制互补的两种降糖药进行联合治疗,例如二甲双胍与磺脲类药物联合治疗,不仅可提高疗效,延缓疾病的进展,而且还能减少不良反应的发生。
RESULT研究结果显示,与磺脲类单药剂量递增治疗相比,在磺脲类药物的基础上加用罗格列酮联合治疗可明显改善老年2型糖尿病患者的血糖控制,患者达标率显著升高(50％比22％),从而延缓了疾病进展。与此同时,并不增加低血糖事件的发生率。这就提示,对采用磺脲类单药剂量递增治疗血糖控制不佳的老年2型糖尿病患者而言,早期加用罗格列酮联合治疗是一种有效的治疗选择。
同样,在EMPIRE研究中,与单一二甲双胍剂量递增治疗组相比,二甲双胍联合罗格列酮治疗组达到HbA1c<6.5％的患者比例更高一些(40.9％比28.2％)。在达标率明显升高的同时,胃肠道的不良反应反而明显减少。
联合治疗越早效果越好
随着HbA1C水平的增加,患者的糖尿病并发症也增加。UKPDS研究显示,约25％的患者经单药治疗达标(HbA1C<7％)9年后,仍需要加用第二种降糖药。对于基础HbA1C水平比较高的患者,就需要更积极的强化治疗。
共识建议,诊断时HbA1C≥9％,就应该立即开始联合治疗或立即胰岛素治疗,当然并不排除生活方式的干预(饮食和运动)。若诊断时HbA1C<9％,在饮食锻炼的同时应用单一药物治疗。如果3个月后HbA1C>6.5％,应联合治疗。在诊断后6个月内经强化治疗必须达到2005年IDF的HbA1C<6.5％的目标。
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